Artículo de Psicoanálisis y medicina: Acerca de la impostura "cientifista" de las Terapias Cognitivo-Conductuales.

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Artículo de Psicoanálisis y medicina: Acerca de la impostura "cientifista" de las Terapias Cognitivo-Conductuales.

Mensaje  jordytellez el Sáb Abr 05, 2008 7:43 pm

Artículo extraido de la página: http://psicoanalisisymedicina.blogspot.com

Por Santiago Castellanos.

Tal
y como dice la contraportada del Libro Blanco de Psicoanálisis hay un
gran debate sobre la regulación del mundo “psi” y la utilidad de las
psicoterapias. En este debate se toma como punto de partida la
necesidad de que dichas prácticas tengan una base científica y hayan
demostrado su eficacia imitando el modelo que existe en la medicina,
cuya práctica está supuestamente basada en la evidencia científica.

En
los comienzos del siglo XXI la garantía de “lo científico” se puede
decir que goza de buena salud y tiende a invadir cada vez más facetas
de la vida cotidiana: Se presenta como una ideología que permite al
sujeto disponer de la fantasía de que casi todo es posible y que los
riesgos de “vivir la vida” pueden ser asegurados y corregidos por la
ciencia, como si de una póliza de seguros se tratase.
La carrera por
ponerse la etiqueta de práctica científica la pretenden encabezar las
terapias cognitivos-conductuales, aunque avaladas en ocasiones por
entidades profesionales del campo de la psicología, que se otorgan este
“cientifismo”, aunque no sea más que una ilusión, como garantía.
Sin
embargo, la ilusión “cientifista” de estas corrientes y terapias es una
impostura , una falacia, tal y como desarrollaré a continuación.

La
medicina es una ciencia cuya práctica clínica ha sido desarrollada
históricamente con una enorme variabilidad, justamente por estar
recortada por el factor humano. A comienzos de los años 90 se
desarrolló la orientación llamada Medicina Basada en la Evidencia que
podríamos resumir en el siguiente editorial del British Medical
Journal, de 1996, donde se escribía que “ La Medicina Basada en la
Evidencia es un modelo de práctica clínica basado en la utilización
consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica
disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes. (Sackett D, Roseberg WM, Muir Gray JA, Haynes RB, Richardson
WS. Evidence based medicine: What it is and what it isn´t. Editorial
BMJ 1996; 312:71-72.)

Por otro lado, la medicina basada en la
evidencia, al fundamentarse primordialmente en la investigación
científica, necesita un punto de partida que aporte criterios y
estándares. Este marco básico es el método científico, que está
claramente definido y analiza los diferentes tipos de estudio que se
publican y el rigor y la evidencia que de ellos se puede concluir

Para
ilustrar esto tomaré un ejemplo acerca de un artículo publicado sobre
la eficacia de un fármaco antidepresivo en el tratamiento de la
cleptomanía. En la primera parte del ensayo, cuando las enfermas sabían
si recibían el antidepresivo o no, el 78 por ciento respondió
satisfactoriamente al fármaco. Se podría concluir que el fármaco es
efectivo por si mismo para el tratamiento de la cleptomanía.
Sin
embargo, en la segunda parte del ensayo, realizado de forma doble
ciego, los sujetos fueron distribuidos aleatoriamente a recibir placebo
o el fármaco sin saber qué estaban tomando. Al contrario de lo que se
podría esperar, la tasa de recaída fue la misma, la evolución de la
cleptomanía no estaba influida por el fármaco o el placebo. El
resultado del primer ensayo es erróneo y cuando se realiza el
experimento adecuadamente los resultados son completamente opuestos.
Esto es muy común en todos los campos de la medicina y por esta razón
los centros internacionales que son referencia para la evidencia
científica son muy rigurosos a la hora de aceptar y valorar los miles
de ensayos publicados diariamente. Hay además razones de seguridad que
en muchas ocasiones la poderosa industria farmacéutica manipula y
oculta priorizando los intereses económicos.

Pues bien, las
exigencias metodológicas y la práctica clínica basadas en el método de
la investigación científica es incompatible e imposible de aplicar a
las terapias de la palabra. Las bases metodológicas son aplicables a la
investigación de los psicofármacos, pero no a la psicoterapia. Las
terapias de la palabra no pueden realizar estudios experimentales
controlados a doble y triple ciego porque supondrían que ni el paciente
ni el terapeuta tendrían que saber el tratamiento que están utilizando
y esto no es posible. Tampoco se pueden hacer ensayos clínicos con
controles ni distribución aleatoria, ni estudios de cohortes porque
plantarían problemas éticos irresolubles. Solamente sería posible
estudiar series de casos, y de ellos nunca se acreditaría la evidencia
científica necesaria, por la sencilla razón de que no la tienen.

No
es casual que cuando he realizado una búsqueda exhaustiva, en las bases
de datos que la medicina utiliza como referencia, las más importantes
(Biblioteca Cochrane, Bandoliere, embase etc…) acerca de la evidencia
científica de la terapias cognitivos-conductuales y de otras
orientaciones, no he encontrado ni un solo metaanálisis que concluya
que se puedan catalogar de evidencia científica aceptable. Por ejemplo,
el metaanálisis publicado en Cochrane sobre los efectos de las TCC en
personas con esquizofrenia y otras psicosis, concluye diciendo “en la
actualidad los datos derivados de los ensayos que respaldan un amplio
uso de las TCC para las personas con esquizofrenia, distan de ser
concluyentes”. La revisión para la bulimia dice “hay pocas pruebas
sobre la eficacia de la terapia cognitivo-conductual para la bulimia
nerviosa y los síndromes similares…” Podríamos continuar refiriendo
todas las revisiones de la psicopatología, pero cualquiera puede
confirmarlo simplemente entrando en la página de Internet de la
biblioteca Cochrane, una de las más importantes y de mayor prestigio
internacional. Ninguna de las revisiones sistemáticas otorga evidencia
científica al resultado de los mismos.

Sin embargo, hay
numerosas guías clínicas en las que se suelen recomendar las TCC como
eficaces e incluso científicas. Se extiende, cada vez más, una suerte
de estado de opinión promovido no se sabe bien porqué grupos de
intereses.

En una revisión realizada por Bandolier acerca de las
guías clínicas (agosto 2002; 102-2) refiere que las “guías están
proliferando y a menudo coexisten diferentes versiones de la misma guía
y aunque deberían estar basadas en la mejor evidencia posible, en la
mayoría de ellas no ocurre así…La moraleja final es que no podemos
confiar ciegamente en ninguna guía sin antes realizar una valoración
critica sobre la metodología de elaboración y sobre la evidencia que
sustentan sus recomendaciones”.

Todos los estudios publicados
sobre las psicoterapias tienen defectos y errores muy gruesos para las
exigencias del método científico. Las muestras son muy pequeñas, las
poblaciones no son homogéneas, las variables a medir no están
claramente definidas, tampoco las intervenciones terapéuticas se pueden
considerar homogéneas, no hay grupos control, ni por supuesto se
realizan a doble ciego porque no es posible.

En el artículo
sobre la utilidad social de la escucha, publicado en le Monde el 29 de
octubre de 2003, Miller escribe que “lejos de nosotros la idea de
contestar la cientificación de la medicina, que es algo bueno, pero
ocurre que, al menos a nuestro parecer, los métodos que han hecho
maravillas en cancerología o epidemiología encuentran obstáculos de
estructura en psicoanálisis…dicho de otro modo, a diferencia del
síntoma médico o psiquiátrico, el síntoma en sentido analítico no es
objetivo y no puede ser apreciado desde el exterior…”

Un médico
precisa administrar la dosis adecuada de morfina para tratar el dolor
secundario a un cáncer y para ello se pueden y se deben de realizar
estudios de los que se pueda obtener evidencia que sirva de orientación
para la práctica clínica. Pero esto no es posible hacerlo con “el dolor
de existir”, ni con el sufrimiento humano, ni con los múltiples
laberintos de lo mental. En el campo de la subjetividad no puede
aplicarse con rigor la evidencia científica, es un imposible. Esta es
una condición no solo del psicoanálisis sino también de todas las
terapias y psicoterapias que utilizan la palabra como herramienta de
trabajo.

Por esta razón, se puede considerar una impostura que
las terapias cognitivo-conductuales se atribuyan una evidencia
científica de la que carecen. Tal y como señala Gustavo Dessal en el
artículo publicado en el Libro Blanco del Psicoanálisis “como hemos
sido acusados durante décadas de realizar una praxis que no poseía una
evidencia científica, ha llegado la hora en que seamos nosotros quienes
descorramos el velo de toda esta falsa ciencia, esta estafa que se
disfraza de semblantes de la racionalidad, y que desprestigia lo que
hay de verdaderamente noble en la ciencia que ha merecido este título”
(Pag. 32).

Miller dice en el libro recientemente publicado
“Desea usted ser evaluado” que porque se mide, se contrasta, se cifra y
se compara etc…se piensa que es científico. Sin embargo no es nada
científico y los mejores evaluadores saben perfectamente que no se
trata de una ciencia. No porque hay cálculo hay una ciencia.” ( ¿Desea
usted ser evaluado? pag. 31, primera parte).

Para los
psicoanalistas el hecho de que nuestra práctica no se sustente en la
evidencia científica no es un problema sino un valor añadido. Tendremos
que explicar que nuestro trabajo se sustenta en la subjetividad y la
particularidad de cada uno, que no les vamos hacer rellenar a los
pacientes una casilla para cuantificar lo incuantificable y facilitar
posteriormente la realización de un estudio cuasi-científico, que no
tenemos protocolos sino la escucha y que buscamos que cada sujeto se
encuentre con su singularidad y su diferencia, que no tratamos a todo
el mundo por igual ni damos los mismos consejos. La evaluación en
psicoanálisis se mueve en otro registro que no es el de la evidencia
científica, podemos dar cuenta de nuestro trabajo, pero de forma seria,
con publicaciones, libros, en el caso por caso y en la clínica
cotidiana.
Y tenemos que reivindicar que los ciudadanos tengan el
derecho a elegir libremente las terapias que quieran, sin excluir a
nadie. Ese es el punto de partida de la regulación que podemos aceptar,
la de los ciudadanos libres.

Santiago Castellanos de Marcos.

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