EL MODELO “GESTOR DE CASOS”

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EL MODELO “GESTOR DE CASOS”

Mensaje  jordytellez el Dom Mar 30, 2008 1:20 am

La
experiencia original la encontramos en el condado de Dane (Winsconsin)
en el hospital público de Madison (1973). Autores como Marx, Stein y
Madison comienzan a realizar publicaciones en los años 73, 78 y 80.
Donde comienzan a dar una nueva visión sobre los programas de atención
comunitaria a estos pacientes. Estos autores proponen un programa
denominado “Tratamiento Comunitario Asertivo (TCA)”, que reune unas
características ambiciosas y defienden que es el método más eficaz para
dar una atención comunitaria integral con la que se alcance el máximo
nivel de integración social, calidad de vida y relaciones
interpersonales que eviten el rechazo y marginación que sufren nuestros
pacientes.
Dada la carencia de recursos con los que contamos en
nuestro sistema de salud, la experiencia Europea trata de adecuar el
TCA adaptándolo a los medio de los que disponemos. Esto lo realizan
mediante un nuevo modelo de intervención denominado “case management”.
En
la siguiente diapositiva veremos las diferencias fundamentales entre
“case management” y TCA así como sus principales subtipos (hay más de
250 variantes según M. Porier y Paradise, 1989).
(diapositiva 2)

En
esta diapositiva podemos ver los distintos modelos de cuidados
comunitarios. En el “corretaje” la responsabilidad recae sobre un
gestor que coordina los distintos dispositivos y hace una labor
meramente administrativa, teniendo contraindicado realizar actividad
clínica alguna. Este modelo nace de las empresas privadas, que como
todos sabemos priman la economización de recursos. En algunos análisis
del modelo anterior, como por ejemplo en Texas el grupo COCHRANE
concluye que los resultados son un mayor número de estancias con una
mayor duración de las mismas.
Por otra parte encontramos el TCA
donde los resultados son mucho más esperanzadores. Este último defiende
como puntos irrenunciables:

1. Selección de personal “superespecializado”.
2. Necesidad de compartir los casos.
3. Inclusión de los familiares en el tratamiento.
4. Hacer un programa flexible “a medida del paciente”.
5. Trabajar en el medio del paciente.
6.
El dinero ha de ir del hospital a la comunidad. “Los dolares seguiran a
mis pacientes” (Madison, unos de los padres del concepto).

Estos
seis puntos se encuentran avalados por los estudios de: Stein, 93.
Alanen, 91. Maudsley, 94 (primera experiencia Europea de TCA). Philips
y cols, actualización de TCA 2001. Fernandez Liria, area 3 de Madrid
2001.
(diapositiva 3)

Para finalizar, podemos decir, que la
experiencia de los distintos autores que han dedicado su labor a la
creación de programas de atención comunitaria nos indican que:
1.
Junto a la disposición de los profesionales y de la población, es
necesario el compromiso paralelo de políticos, administradores y
gestores.
2. Las cualidades personales e interpersonales de los
profesionales son de importancia crítica para propiciar cambios en la
forma de atender a los pacientes.

Lo último que diré son unas
palabras de Mariano Hernandez Monsalve, “debemos huir de cualquier
falsa expectativa. Proporcionar una buena atención comunitaria requiere
buena organización y preparación profesional, pero no existen panaceas;
tampoco los gestores de casos pueden enmascarar las deficiencias
estructurales de fondo (se ha afirmado que en ocasiones esto sólo es
una medida de corrección en el seno de un sistema desfalleciente)”.

ALGUNOS RETOS FRENTE A UNA PSIQUIATRÍA COMUNITARIA REAL EN NUESTRO MEDIO

Hemos
querido terminar esta exposición reseñando algunos puntos para la
reflexión que consideramos serán cruciales en los tiempos venideros si
realmente se quiere desarrollar un modelo de asistencia comunitaria en
salud mental en nuestro entorno. Por la condición de residentes de
muchos de nosotros, somos aprendices de todos los que aquí os
encontráis, rotamos por prácticamente todos los servicios del área y
creemos que nuestra aportación debe ser de crítica constructiva,
curiosidad e ilusión. Todos conocemos los escasos recursos de los que
disponemos para la asistencia en este campo, por tanto nos limitaremos
a reseñar algunos retos que creemos se presentan al apostar por una
psiquiatría comunitaria que no se entienda simplemente como un
agradable eslogan publicitario:

PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

* Participación activa del sujeto y su entorno en el diseño de su asistencia.

Se
plantea el abandono del rol de sujeto pasivo frente a un sistema
sanitario paternal. Para que el paciente y su entorno estén en
condiciones de exigir lo que se ha prometido legal y políticamente,
estos deben estar convenientemente informados de sus derechos y sus
deberes y también de los servicios y dispositivos que se disponen para
su asistencia y los límites de estos, evitando falsas expectativas por
muy dulces que suenen al oído.

*Colaboración en el día a día entre profesional y familia, con compromiso y realismo.

Se
hace imprescindible una relación de cooperación y entendimiento entre
familia-profesionales. Sin embargo esta relación no es con frecuencia
la deseable. Será labor del profesional no sólo dar una información tan
real como completa sino también detectar y ayudar a crear la situación
en que esta información pueda ser asumida. Deberemos aprender y
prepararnos ambas partes para una nueva asistencia donde el objeto no
es el paciente, sino este en su contexto social, en el cual la familia
es un interlocutor privilegiado.


PARA EL PROFESIONAL

* Adopción de una práctica clínica más racional, comprometida y menos reduccionista.

Creemos
que la implicación y el compromiso personal con nuestros pacientes
pueden abrir vías de comunicación entre diferentes enfoques y
orientaciones teóricas aparentemente antitéticas. Para una práctica tan
variada no puede admitirse ni el “todo vale”, ni la férrea implantación
de dogmas de última hora. Deberíamos disponernos a medir la calidad y
la cantidad de nuestro trabajo en el medio en que nos movemos, con
nuestra población. Esto hará innecesario la extrapolación acrítica a
nuestro medio de estudios realizados en poblaciones muy diferentes a la
nuestra, con otros valores y movidas por otros intereses (por ejemplo
las compañías aseguradoras en Estados Unidos).

* Abordaje de una cultura de trabajo interdisciplinar real y a diario.

Una
asistencia comunitaria debe exigirnos un trabajo interdisciplinar real.
Donde las puestas en común sean la norma y no la excepción y nos
preocupe menos llevar razón que abrir caminos de entendimiento. A
nuestro entender la concreción de los casos, las necesidades cotidianas
de los sujetos con nombre y apellidos, deberían ser hilo conductor y
amalgama de unión entre profesionales de lo más diverso en interés del
paciente.

* Capacidad de adaptación de los profesionales al reto de manejarse en el contexto social del paciente.

Se
presenta el reto de trabajar en la comunidad del paciente, en la
mayoría de las ocasiones totalmente ajeno al medio del profesional.
¿Podremos primar el contexto del otro por encima de nuestros prejuicios
o moralismos?, valorando de este modo la casa familiar, el bar del
barrio o el parque como lugares clave donde trabajar porque allí se
juega el paciente su convivencia cotidiana.

* Contemplar el entorno como parte integrante y fundamental de la intervención y la evaluación continuada.

Se
plantea la actuación sobre el medio entre los objetivos cruciales a
evaluar en la consideración del caso. Los logros de una intervención no
deben diluirse al remitir el episodio agudo sólo por que ya el paciente
no produce alarma social, ni engrosa las estadísticas de ingreso en
unidad de agudos o estancia en comunidad terapéutica. Si la reinserción
social es un objetivo prioritario, debe seguirse y asegurar su
establecimiento duradero.


PARA EL SISTEMA SANITARIO


* Confección conjunta de un verdadero“espacio socio-sanitario”.

El
entramado de esta red de cuidados es responsabilidad de todos y tiene
como requisito la confluencia de ambos sistemas en una dirección común
y racional. Existe el peligro de que cunda el discurso excluyente
encarnado en dispositivos tanto sanitarios como sociales con frases
como: “esta demanda no es sanitaria, es social”, o viceversa, sin más
consideración a la globalidad del paciente.

* Aparición de nuevas necesidades en la población llamada “enferma mental”.

La
aparición de avances en materia social para nuestros pacientes hace que
ellos y sus familias estén, cada vez más, dispuestos a exigir la
cobertura de necesidades que no surgían en un ambiente hospitalario
uniformador. ¿Estaremos preparados para el reto de tratar con personas
con derechos y deberes, diversos y únicos, en vez de con meros
“problemas sociales”, “trastornos de conducta” u “otros conjuntos de
síntomas”? ¿Seremos capaces de entender que muchas veces, pese a
nuestros miedos, son capaces de tomar sus propias decisiones?

* Relación de diálogo entre el discurso gestor y el clínico.

Al
abordar la aplicación de planes, ideales y buenas intenciones en
general, es preciso contar con una alta dosis de realismo. Esta dosis
la encontramos los clínicos a diario en las consultas en forma de las
dificultades cotidianas de nuestros pacientes, la marginación que
muchos viven, las dificultades para encontrar una pareja o un trabajo,
la sobrecarga en que se desenvuelven muchas familias afectadas, etc. El
contacto con su sufrimiento, a poco que los escuchemos, es vacuna
efectiva contra planes salvadores, dogmatismos o burocracias estériles.

Con
el ánimo de haber plantado en este foro la semilla de la reflexión
crítica, que todavía consideramos necesaria, despedimos nuestra
comunicación. Muchas gracias.


“Quien quiera adaptarse,
debe renunciar cada vez más a la fantasía”.
Adorno, 1995

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